Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Lugo Ventanilla única Ventanilla Única Solicitud de colegiación Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. - Paso 1 de 5Nombre y apellidos *Correo electrónico *NIE/NIF * He leído y acepto el Aviso de Protección de Datos SiguienteDebe adjuntar los siguientes documentos para poder realizar su solicitud con éxito. Títulos académicos *Títulos extranjeros homologados *Fotografía carnet *Documento Oficial de Identidad *DNI a 2 caras¿Tengo contratado el seguro de Responsabilidad Civil? *SíNoSi tiene contratado el seguro de Responsabilidad Civil, por favor adjuntarlo *¿Es la primera vez que se colegia con nosotros? *SíNoSi ha marcado SÍ, por favor, incluya la siguiente información:Certificado de colegiación en el caso de que haya estado en otro Colegio en EspañaIBAN para domiciliar recibos *La cuota colegial es de 155,09€, trimestral y se emite el día 1 del comienzo de cada trimestre. Declaro que todos los documentos adjuntos y datos facilitados son originales. Nacionalidad *Fecha de naciemientoSeleccioneMujerHombreLugar de nacimiento *Domicilio particular en (Población) *Calle NúmeroPisoCódigo postal *Teléfono fijo *Teléfono móvil *Ciudadano ExtranjeroNacionalidadNúmero de permiso de residenciaFecha de expediciónFecha de caducidad Titulación ProfesionalTítulo académico *Universidad *País *Fecha de expedición *Si el título es extranjero, por favor, añadir homologación o reconocimiento Europeo *Número de resolución *Fecha de resolución SiguienteDeclaración de condiciones del ejercicio y dirección profesionalD/Dña *Declaro que las condiciones de mi ejercicio profesional y dirección profesional son las indicadas en el cuestionario expresado a continuación, comprometiéndome a notificar por escrito al Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de de Lugo, de conformidad con sus Estatutos Particulares, las modificaciones que hubiera lugar, siendo de mi conformidad la sanción que asigne la Junta de Gobierno de acuerdo al Régimen sancionador de los mismos, si mi ejercicio profesional se apartase de lo declarado, comprometiéndome a no prestar mi Título profesional para la regencia de un gabinete dental en el que todo trabajo o asistencia no fuera prestada personalmente por mí, y a no ser sustituido nunca por un profesional no legalmente capacitado.Nombre o razón social de la clínica Registro sanitario Titular o propietario Nombre y apellidosPresta servicios profesionales en otras direcciones SíNoPoblaciónDirecciónNúmero PisoCódigo PostalTeléfonoCorreo electrónicoAnteriorSiguienteEjercicios Profesionales *Cuenta propia (propietario)Cuenta propia (prestación de servicios)Cuenta ajena (contrato laboral)Sociedad. Tipo de SociedadDedicación profesional preferente EspecialGeneralMarque las casillas que procedan Odontología generalPeriodonciaATM y OclusiónCirugíaPrótesisOdontopediatríaOrtodonciaImplantologíaEndodonciaEstéticaHorarios de atención del colegiadoDías de la semana y horario de cada día. Declaro que todos los documentos adjuntos y datos facilitados son originales. SiguienteDomiciliación bancariaNombre y apellidos *NIE-NIF *Titular de cuenta *IBAN * Declaro que todos los documentos adjuntos y datos facilitados son originales. Acuerdo RGPD *Doy mi consentimiento para que esta web almacene la información que envío para que puedan responder a mi petición.Enviar